Die EBM-Abrechnung gehört zu den zentralen Aufgaben im Praxisalltag. Sie entscheidet darüber, ob vertragsärztliche Leistungen korrekt, vollständig und wirtschaftlich abgebildet werden. Gleichzeitig empfinden viele Praxisteams den Einheitlichen Bewertungsmaßstab, kurz EBM, als komplex: Gebührenordnungspositionen, Präambeln, Leistungslegenden, Anmerkungen, Ausschlüsse und Dokumentationspflichten müssen sicher berücksichtigt werden. Dabei hilft ein wichtiger Perspektivwechsel: Der EBM ist nicht nur eine Sammlung einzelner Abrechnungsziffern. Er folgt einer klaren Systematik. Wer diese Systematik versteht, kann Leistungen besser einordnen, typische Fehler vermeiden und die Abrechnung strukturierter vorbereiten.
Was ist der EBM?
EBM steht für Einheitlicher Bewertungsmaßstab. Er bildet die Grundlage für die Abrechnung ambulanter vertragsärztlicher Leistungen bei gesetzlich krankenversicherten Patientinnen und Patienten.
Über den EBM wird festgelegt, welche Leistungen gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbar sind. Vertragsärztinnen und Vertragsärzte rechnen diese Leistungen in der Regel quartalsweise über die zuständige Kassenärztliche Vereinigung ab.
Wichtig ist: Der EBM ist ein abschließender Leistungskatalog. Das bedeutet, dass nur Leistungen abgerechnet werden können, die im EBM vorgesehen sind und deren Voraussetzungen vollständig erfüllt wurden. Eine analoge Abrechnung außerhalb des EBM ist im vertragsärztlichen Bereich grundsätzlich nicht möglich.
Warum die EBM-Systematik entscheidend ist
Viele Abrechnungsfehler entstehen nicht, weil einzelne Ziffern unbekannt sind, sondern weil die Systematik dahinter nicht konsequent angewendet wird. Eine Gebührenordnungsposition, kurz GOP, darf nie isoliert betrachtet werden.
Entscheidend ist immer das Zusammenspiel aus Kapitel, Fachgruppe, Präambel, Leistungslegende, obligaten und fakultativen Leistungsinhalten, Anmerkungen, Ausschlüssen, Dokumentationspflichten sowie Fall- und Zeitbezügen.
Wer nur die einzelne Ziffer liest, übersieht schnell wichtige Voraussetzungen. Gerade Präambeln und Anmerkungen enthalten häufig entscheidende Hinweise dazu, ob, wie oft oder unter welchen Bedingungen eine Leistung berechnungsfähig ist.
Der Aufbau des EBM: Vom Allgemeinen ins Detail
Der EBM folgt der Logik „vom Allgemeinen ins Detail“. Besonders wichtig sind die Allgemeinen Bestimmungen am Anfang des EBM. Sie gelten fachgruppenübergreifend und enthalten grundlegende Definitionen und Regeln, etwa zur vollständigen Leistungserbringung, zu Arzt-Patienten-Kontakten oder zu wichtigen Fallbegriffen.
Danach folgen arztübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen, arztgruppenspezifische Leistungen, spezielle arztgruppenübergreifende Leistungen, Kostenpauschalen und Anhänge.
Für die Praxis bedeutet das: Die Allgemeinen Bestimmungen sind nicht nur theoretischer Hintergrund. Sie sind häufig der Schlüssel, um Abrechnungsregeln richtig zu verstehen. Auch bei Rückfragen oder Streichungen durch die KV lohnt sich oft ein Blick in dieses Kapitel.
Der wichtigste Grundsatz: Vollständige Leistungserbringung
Ein zentraler Leitsatz der EBM-Abrechnung lautet:
Eine Gebührenordnungsposition ist nur berechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht wurde.
Vollständig erbracht ist eine Leistung nur dann, wenn alle verpflichtenden Bestandteile erfüllt sind. Dazu gehören insbesondere die sogenannten obligaten Leistungsinhalte sowie alle relevanten Voraussetzungen aus Präambeln, Leistungslegenden und Anmerkungen.
Für den Praxisalltag heißt das: Es reicht nicht aus, dass eine Leistung „im Großen und Ganzen“ erbracht wurde. Wenn ein verpflichtender Bestandteil fehlt oder nicht dokumentiert ist, ist die GOP abrechnungstechnisch gefährdet.
Obligat oder fakultativ: Muss oder Kann?
Ein häufiger Stolperstein ist die Unterscheidung zwischen obligaten und fakultativen Leistungsinhalten.
Obligat bedeutet: Dieser Bestandteil muss erbracht werden.
Fakultativ bedeutet: Dieser Bestandteil kann erbracht werden, ist aber nicht zwingend erforderlich.
Wichtig ist außerdem: Fakultative Leistungsinhalte sind häufig bereits Bestandteil der jeweiligen GOP. Wenn sie erbracht werden, dürfen sie daher nicht automatisch zusätzlich abgerechnet werden. Ob eine gesonderte Berechnung möglich ist, muss immer anhand des EBM geprüft werden.
Präambel, Leistungslegende und Anmerkung richtig lesen
Für eine sichere Abrechnung sollte jede GOP strukturiert gelesen werden.
Die Präambel steht vor einem Kapitel oder Unterkapitel. Sie beschreibt, welche Regeln für diesen Bereich gelten. Dort kann zum Beispiel geregelt sein, welche Fachgruppen bestimmte Leistungen abrechnen dürfen, ob besondere Qualifikationen erforderlich sind oder welche Leistungen aus anderen Kapiteln zusätzlich berechnungsfähig sind.
Die Leistungslegende steht direkt bei der GOP. Sie beschreibt den konkreten Inhalt der Leistung. Häufig enthält sie bereits wichtige Abrechnungsregeln, etwa zu Mindestzeiten, eingeschlossenen Leistungen oder besonderen Voraussetzungen.
Die Anmerkung steht meist unterhalb der GOP. Sie enthält oft Hinweise zu Ausschlüssen, Häufigkeiten, Zeiträumen oder besonderen Bedingungen. Gerade diese Anmerkungen werden im Alltag leicht übersehen, können aber entscheidend für die Abrechenbarkeit sein.
Auf Signalwörter achten
Für medizinische Fachangestellte und PDer EBM arbeitet mit sehr genauen Formulierungen. Einzelne Wörter können darüber entscheiden, ob eine Leistung vollständig erbracht und korrekt abgerechnet wurde.
Besonders wichtig sind:
„Einschließlich“
Der genannte Bestandteil gehört zur Leistung und ist in der GOP enthalten.
„Und“
Alle genannten Voraussetzungen oder Leistungsbestandteile müssen erfüllt sein.
„Oder“
Eine der genannten Alternativen muss erfüllt sein.
„Und/oder“
Eine oder beide Varianten können möglich sein. Das bedeutet aber nicht automatisch, dass die Leistung mehrfach berechnet werden darf.
Auch Aufzählungen mit Spiegelstrichen sollten genau gelesen werden. Wenn mehrere obligate Leistungsinhalte genannt sind, müssen sie vollständig erfüllt sein.
Dokumentation: Nicht dokumentiert heißt nicht erbracht
Eine der wichtigsten Regeln für die Abrechnung lautet: Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht erbracht.
Selbst wenn eine Leistung tatsächlich durchgeführt wurde, kann sie im Prüfungsfall problematisch werden, wenn sie nicht nachvollziehbar dokumentiert ist. Die Dokumentation ist daher nicht nur medizinisch wichtig, sondern auch abrechnungsrelevant.
Je nach Leistung sollten unter anderem Diagnose beziehungsweise ICD-10-Codierung, erbrachte Leistungsbestandteile, relevante Befunde, Zeitangaben bei zeitgebundenen Leistungen, OPS-Prozeduren, medizinische Begründungen oder Berichtspflichten dokumentiert sein.
Eine gute Dokumentation schützt nicht nur vor Rückfragen, sondern erleichtert auch die interne Abrechnungskontrolle.
Wichtige Fallbegriffe im Überblick
Viele GOP sind an bestimmte Fallbegriffe gebunden. Deshalb ist es wichtig, diese Begriffe sicher zu unterscheiden.
| Begriff | Bedeutung für die Abrechnung |
| Behandlungsfall | Ein Patient, eine Arztpraxis, ein Quartal, eine Krankenkasse |
| Krankheitsfall | Häufig aktuelles Quartal plus drei Folgequartale |
| Betriebsstättenfall | Bezug auf dieselbe Betriebsstätte oder Nebenbetriebsstätte |
| Arztfall | Bezug auf denselben Arzt im selben Quartal |
| Arztgruppenfall | Bezug auf dieselbe Arztgruppe innerhalb einer Praxis |
Gerade in Berufsausübungsgemeinschaften, MVZs oder Praxen mit mehreren Standorten sind diese Begriffe entscheidend. Sie beeinflussen, ob eine Leistung mehrfach berechnet werden darf oder nicht.
Typische Fehler in der EBM-Abrechnung
Viele Fehler lassen sich vermeiden, wenn Praxisteams strukturiert prüfen. Besonders häufig sind:
Die Präambel wird nicht gelesen.
Dabei stehen dort oft entscheidende Voraussetzungen für die Abrechnung.
Anmerkungen werden übersehen.
Gerade Ausschlüsse und Häufigkeitsbegrenzungen finden sich häufig unterhalb der GOP.
Obligater Leistungsinhalt fehlt.
Wenn ein Muss-Bestandteil nicht erbracht oder nicht dokumentiert wurde, ist die GOP nicht vollständig erfüllt.
Dokumentation und Abrechnung passen nicht zusammen.
Die Dokumentation muss die abgerechnete Leistung nachvollziehbar belegen.
Fallbegriffe werden verwechselt.
Behandlungsfall, Arztfall, Betriebsstättenfall und Arztgruppenfall haben unterschiedliche Auswirkungen.
Genehmigungen werden nicht geprüft.
Für bestimmte Leistungen, etwa aus Bereichen wie Ultraschall, Radiologie, Labor oder ambulantes Operieren, können besondere KV-Genehmigungen erforderlich sein.
Zeitvorgaben werden ungenau dokumentiert.
Bei zeitgebundenen Leistungen müssen Mindestzeiten vollständig erfüllt und nachvollziehbar dokumentiert sein.
Mini-Checkliste für den Praxisalltag
Vor dem Ansatz einer GOP hilft eine kurze Prüfung:
- Passt die Leistung zur Fachgruppe und zum Kapitel?
- Wurde die Präambel geprüft?
- Sind alle obligaten Leistungsinhalte erfüllt?
- Gibt es Anmerkungen, Ausschlüsse oder Häufigkeitsbegrenzungen?
- Ist die Leistung vollständig dokumentiert?
- Gilt ein besonderer Fallbezug, zum Beispiel Arztfall oder Betriebsstättenfall?
- Sind erforderliche Genehmigungen vorhanden?
Diese Fragen kosten im Alltag nur wenig Zeit, können aber viele Abrechnungsfehler vermeiden.
Fazit: Sicherheit entsteht durch Systematik
Die EBM-Abrechnung ist anspruchsvoll, aber sie wird deutlich verständlicher, wenn man ihre Systematik kennt. Entscheidend ist nicht, möglichst viele Ziffern auswendig zu lernen. Wichtiger ist, GOPs richtig zu lesen, Präambeln und Anmerkungen einzubeziehen, Fallbegriffe korrekt anzuwenden und die Dokumentation konsequent mitzudenken.
Für Praxisteams bedeutet das: Eine sichere EBM-Abrechnung entsteht durch Wissen, Struktur und regelmäßige Anwendung im Alltag.
EBM-Abrechnung praxisnah lernen
Know On bietet ein praxisnahes eLearning zur EBM-Abrechnung für Praxisteams an. Die Inhalte wurden gemeinsam mit der EBM-Expertin Anja Meier entwickelt und richten sich an MFA, Praxisleitungen und Abrechnungsverantwortliche. Das Angebot umfasst Module für den Einstieg sowie für fortgeschrittene Abrechnungssituationen. Interessierte Praxen können sich per E-Mail an info@knowon.de wenden.
FAQ zur EBM-Abrechnung
Was bedeutet EBM in der Arztpraxis?
EBM steht für Einheitlicher Bewertungsmaßstab. Er regelt, welche ambulanten vertragsärztlichen Leistungen bei gesetzlich krankenversicherten Patientinnen und Patienten abgerechnet werden können.
Was ist eine GOP?
GOP bedeutet Gebührenordnungsposition. Damit ist die einzelne Abrechnungsziffer im EBM gemeint. Jede GOP enthält bestimmte Voraussetzungen, Leistungsinhalte und gegebenenfalls Anmerkungen oder Ausschlüsse.
Wann ist eine EBM-Leistung abrechnungsfähig?
Eine EBM-Leistung ist nur dann abrechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht wurde. Dazu gehören alle obligaten Leistungsbestandteile sowie die Vorgaben aus Präambel, Leistungslegende und Anmerkung.
Was ist der Unterschied zwischen obligat und fakultativ?
Obligat bedeutet, dass ein Leistungsbestandteil zwingend erbracht werden muss. Fakultativ bedeutet, dass ein Bestandteil möglich ist, aber nicht zwingend erforderlich. Fakultative Bestandteile sind häufig bereits in der GOP enthalten und nicht automatisch zusätzlich abrechenbar.
Warum ist die Dokumentation bei der EBM-Abrechnung so wichtig?
Was nicht dokumentiert ist, gilt im Abrechnungskontext als nicht erbracht. Die Dokumentation sollte daher nachvollziehbar zeigen, welche Leistung erbracht wurde, welche Diagnose vorlag und ob besondere Voraussetzungen, Zeiten oder Begründungen erfüllt sind.
Welche typischen Fehler passieren bei der EBM-Abrechnung?
Häufige Fehler sind übersehene Präambeln, nicht beachtete Anmerkungen, fehlende obligate Leistungsinhalte, unvollständige Dokumentation, verwechselte Fallbegriffe oder nicht geprüfte Genehmigungspflichten.
Für wen ist eine EBM-Weiterbildung sinnvoll?
Eine EBM-Weiterbildung ist besonders sinnvoll für MFA, Praxisleitungen, Abrechnungsverantwortliche und neue Mitarbeitende in Arztpraxen oder MVZs. Sie hilft dabei, Abrechnungsregeln sicherer zu verstehen und typische Fehler im Praxisalltag zu vermeiden.
